Jak wielolecznictwo wpływa na pacjentów onkologicznych?

Amerykańskie badanie przeprowadzone w systemie opieki zdrowotnej Veterans Affairs objęło 388 113 pacjentów z nowo rozpoznanym rakiem. Naukowcy wykazali, że stosowanie potencjalnie nieodpowiednich leków bezpośrednio wiąże się ze znacznym pogorszeniem stanu zdrowia. Każdy dodatkowy lek z tej grupy zwiększał ryzyko osłabienia organizmu o 66%, niezależnie od typu i stadium nowotworu czy obecności innych chorób. Co więcej, pacjenci przyjmujący więcej takich leków częściej wymagali nieplanowanej hospitalizacji i mieli wyższe ryzyko zgonu.

Analiza objęła lata 2000-2022 i wykorzystała elektroniczną dokumentację medyczną, co pozwoliło na kompleksową ocenę przepisywanych leków. Badacze zidentyfikowali potencjalnie nieodpowiednie leki na podstawie recept wystawionych w ciągu 90 dni przed rozpoznaniem raka. Odkrycie to ma kluczowe znaczenie praktyczne – pokazuje, że systematyczny przegląd przyjmowanych medykamentów powinien stać się standardem w opiece onkologicznej.

Skala GO-PIMs (Geriatric Oncology Potentially Inappropriate Medications) opiera się na wytycznych National Comprehensive Cancer Network, opracowanych specjalnie dla pacjentów onkologicznych przez zespół onkologów, geriatrów i specjalistów zajmujących się opieką nad złożonymi przypadkami medycznymi. W przeciwieństwie do ogólnych list leków nieodpowiednich, GO-PIMs koncentruje się na medykamentach szczególnie ryzykownych w kontekście leczenia nowotworów.

Które leki najczęściej stanowią problem?

Badanie wykazało, że 38% wszystkich pacjentów z rakiem otrzymywało co najmniej jeden potencjalnie nieodpowiedni lek w momencie diagnozy. Odsetek ten wzrastał do 56,1% wśród osób z umiarkowanym lub ciężkim osłabieniem organizmu. Najczęściej przepisywane grupy leków to selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny – stosowane przez 12% pacjentów, opioidy – 10,4%, benzodiazepiny – 9,2% oraz kortykosteroidy – również 9,2%.

Wśród poszczególnych substancji dominowała sertralina (antydepresant), tramadol (opioid o nieprzewidywalnej farmakodynamice), lorazepam (benzodiazepin) oraz prednizon (kortykosteroid). Ten ostatni lek jest często stosowany w onkologii do łagodzenia skutków ubocznych chemioterapii, nudności czy bólu, jednak jego długotrwałe użycie niesie ryzyko podwyższonego poziomu glukozy we krwi, zaburzeń poznawczych i utraty masy kostnej – szczególnie niebezpieczne u starszych pacjentów z osteopenią lub cukrzycą.

Profil stosowanych leków różnił się w zależności od typu nowotworu. Pacjenci z rakiem płuca częściej otrzymywali benzodiazepiny, opioidy i kortykosteroidy niż osoby z rakiem prostaty czy przewodu pokarmowego. Te różnice mogą wynikać z odmiennej symptomatologii chorób oraz podejścia terapeutycznego, ale wymagają dalszych analiz pod kątem zasadności stosowania.

W jaki sposób leki wpływają na osłabienie organizmu?

Badacze wykorzystali Veterans Affairs Frailty Index – zwalidowane narzędzie oceniające osłabienie organizmu na podstawie 31 deficytów zdrowotnych obejmujących chorobowość, funkcjonowanie, zdolności poznawcze i sensoryczne. Pacjentów klasyfikowano jako nieosłabionych, lekko osłabionych lub umiarkowanie do ciężko osłabionych.

Analiza wieloczynnikowa wykazała, że każdy dodatkowy lek z grupy GO-PIMs zwiększał prawdopodobieństwo należenia do wyższej kategorii osłabienia o 66% – niezależnie od wieku, płci, typu i stadium nowotworu, obciążenia chorobami współistniejącymi oraz czynników społeczno-ekonomicznych. Związek między lekami a osłabieniem ma charakter dwukierunkowy. Z jednej strony, osoby osłabione mają więcej rozpoznań medycznych, co teoretycznie uzasadnia większą liczbę przepisywanych leków. Z drugiej strony, same leki mogą przyczyniać się do osłabienia poprzez działania niepożądane, interakcje oraz wpływ na rezerwy fizjologiczne organizmu.

Osłabieni pacjenci są szczególnie narażeni na skutki uboczne leków z uwagi na zmniejszoną rezerwę fizjologiczną i zmienioną farmakokinetykę. Dodatkowy stres związany z nowotworem i jego leczeniem dodatkowo potęguje to ryzyko. Benzodiazepiny i opioidy – dwie najczęstsze grupy w badanej populacji – mogą wchodzić w interakcje prowadzące do zahamowania oddychania i depresji ośrodkowego układu nerwowego, co jest szczególnie niebezpieczne w połączeniu z działaniem poznawczym niektórych terapii przeciwnowotworowych.

Czy liczba leków wpływa na ryzyko hospitalizacji i zgonu?

To pierwsze badanie na tak dużą skalę, które wykazało bezpośredni związek między liczbą potencjalnie nieodpowiednich leków a przyszłymi hospitalizacjami i śmiertelnością u pacjentów z nowotworami litymi i hematologicznymi. Analiza przeżycia metodą Kaplana-Meiera oraz model proporcjonalnych hazardów Coxa jednoznacznie pokazały, że wraz ze wzrostem liczby GO-PIMs rosło ryzyko nieplanowanej hospitalizacji i zgonu.

W analizie wieloczynnikowej uwzględniającej osłabienie organizmu, wiek, typ i stadium nowotworu, choroby współistniejące oraz czynniki społeczno-ekonomiczne, każdy dodatkowy lek z grupy GO-PIMs wiązał się ze zwiększonym ryzykiem hospitalizacji i śmierci. Te zależności pozostawały stabilne w analizach wrażliwości – zarówno gdy ograniczono się wyłącznie do leków przyjmowanych regularnie, jak i gdy skupiono się na pacjentach rozpoczynających leczenie onkologiczne czy osobach powyżej 65. roku życia.

Mechanizmy zwiększonego ryzyka obejmują interakcje między lekami z grupy GO-PIMs, między GO-PIMs a innymi medykamentami (w tym przeciwnowotworowymi) oraz interakcje lek-choroba. Przykładowo, prednizon – najczęściej przepisywany kortykosteroid w badanej grupie – łagodzi objawy uboczne terapii systemowej, ale jego korzyści należy zestawić z ryzykiem podwyższonej glikemii, pobudzenia i utraty masy kostnej u starzejących się pacjentów z cukrzycą, zaburzeniami poznawczymi czy osteoporozą.

Jak wykorzystać te odkrycia w praktyce klinicznej?

Ocena GO-PIMs w pełni oparta na elektronicznej dokumentacji medycznej pokazuje potencjał tego narzędzia w codziennej praktyce onkologicznej. System VA wdrożył aplikację umożliwiającą automatyczną identyfikację potencjalnie nieodpowiednich leków, co może znacząco wspomóc zespoły onkologiczne w przejrzystym przeglądzie farmakoterapii pacjentów.

Wytyczne NCCN dotyczące onkologii geriatrycznej – które stanowiły podstawę opracowania skali GO-PIMs – zawierają szczegółowe rekomendacje pomagające klinikom ocenić zasadność każdego leku i rozważyć bezpieczniejsze alternatywy. Interwencje oparte na kompleksowej ocenie geriatrycznej wykazały skuteczność w redukcji stosowania nieodpowiednich leków i związanych z nimi szkód u złożonych pacjentów onkologicznych. Największą barierą we wdrażaniu systematycznego przeglądu leków pozostaje ograniczony czas i zasoby kadrowe w zatłoczonych poradniach onkologicznych.

Jakie są najważniejsze wnioski z tego badania?

Badanie przeprowadzone w systemie Veterans Affairs na grupie niemal 400 tysięcy pacjentów z rakiem dostarcza mocnych dowodów na to, że potencjalnie nieodpowiednie leki są powszechnym problemem w onkologii i wiążą się z gorszymi wynikami leczenia. Każdy dodatkowy lek z grupy GO-PIMs zwiększa ryzyko osłabienia organizmu o dwie trzecie, co przekłada się na częstsze hospitalizacje i wyższą śmiertelność – niezależnie od typu nowotworu, stadium zaawansowania czy chorób współistniejących. Najczęściej przepisywane grupy leków – antydepresanty SSRI, opioidy, benzodiazepiny i kortykosteroidy – wymagają szczególnej uwagi, zwłaszcza u pacjentów starszych i osłabionych.

Pytania i odpowiedzi